Medical Mileage Expense Form - Free Download
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Medical Mileage Expense Form
Medical Mileage Expense Form
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Injured worker’s name / Claim number / Numero de reclamo
Nombre de la persona lesionada
Medical mileage expense form
Forma de gastos por distancia recorrida por visitas medica
If you have to travel to get treatment for your work injury, you are entitled to re-payment of your travel costs. The
mileage rate is 57.5cents ($.575) per mile. Mileage for reasonable travel to the pharmacy, parking, bridge tolls,
public transportation and other travel-related costs are also included. Complete this form. Attach receipts. Send the
original to the insurance company and keep a copy. Do not send the original or a copy to the local Workers’
Compensation Appeals Board (WCAB) or the information and assistance officer. If your travel costs are not paid
within 60 days, contact the information and assistance officer.
Si tiene que viajar para recibir tratamiento por una lesión en el trabajo, usted tiene derecho a recibir un reembolso de
$.575 por milla. Millas por un viaje de distancia razonable a la farmacia, estacionamiento, pago de peaje, transporte
público y otros viajes y costos relacionados estan tambien incluidos. Complete esta forma y adjunte los recibos. Envie
la forma original a la compañia de seguros y guarde una copia. No envie el original o la copia a la oficina local de la
Junta de Apelaciones de Compensación del Trabajador (WCAB). Si sus gastos de viajes no son pagados dentro de 60
dias, llame al oficial de información y asistencia.
Date/
Fecha
Traveled from
(include address)
Viaje desde
(incluya direccion)
Traveled to (include name and
address of doctor, hospital, therapist,
etc.)
Viaje a (incluya nombre y direccion del
medico, hospital, terapeuta, etc.)
Round trip
mileage/
Millaje viaje
redondo
Parking/
Estacion-
amiento
Tolls/
Peaje
Sample:
1/1/15
Sample: 1515 Maple,
San Francisco
Sample: Dr. Sherman, 190
Oak, San Francisco
Sample:
14 mi
Sample:
$2.50
Sample:
$
Total miles
x $.575 / mile =
$
Total parking $
Total tolls $
California law requires the following to
appear on this form: Any person who
knowingly presents a false or fraudulent
claim for the payment of a loss is guilty
of a crime and may be subject to fines
and confinement in state prison.
Total reimbursement requested $
Signature / Firma
Printed name / Imprima su no
mbre
Las Leyes de California establecen que la
siquiente declaraciónaparezca en este
fomulario: Cualquier persona que a
sabiendas presente reclamos falsos or
fraudulentos para el pago de una
pérdida, sera culpable de un delito y se le
podría multar y encarcelar en la
penitenciaría estatal. Date / Fecha
I&A mileage form (for mileage after 1/1/15)
Rev. 12/14
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